กลับหน้าหลัก
สำหรับผู้ป่วยใหม่
1
กรอกข้อมูลผู้ป่วย
2
กรอกข้อมูลประวัติการเจ็บป่วย
3
กรอกรายละเอียดการนัดหมายแพทย์
4
เสร็จสิ้นขั้นตอนการนัดหมาย
ขั้นตอนที่ 01 : กรอกข้อมูลผู้ป่วย
ประวัติส่วนตัว ชื่อ-นามสกุล (ตามที่ปรากฏบนบัตรประจำตัวประชาชน หรือ หนังสือเดินทาง)*
เลขประจำตัวประชาชน*
ข้อมูลสำหรับการติดต่อ*
สิทธิการรักษา
ใช้สิทธิประกันชีวิต บ.คู่สัญญา
ชำระเงินเอง
ขั้นตอนที่ 02 : ประวัติการเจ็บป่วย
ไม่มี
มี
ไม่มี
มี
ไม่มี
มี
ขั้นตอนที่ 03 : รายละเอียดการนัดหมายแพทย์
วันที่สะดวกรับการรักษา
เวลา
วันที่สะดวกรับการรักษาสำรอง
เวลา
แผนก
อาการเบื้องต้น
สะดวกให้เจ้าหน้าที่ติดต่อกลับทาง
โทรศัพท์ อีเมล
ขั้นตอนที่ 04 : เสร็จสิ้น
ภายใน 24 ชั่วโมง จะมีเจ้าหน้าที่ของทางโรงพยาบาล ติดต่อกลับไปเพื่อทำการยืนยันการนัดหมายของท่านค่ะ ขอบคุณค่ะ
รายละเอียดการนัดหมายแพทย์
ชื่อผู้เข้ารับการรักษา: 555 444
วันนัดหมาย
saa
วันนัดหมาย (สำรอง)
โรงพยาบาลสมิติเวชชลบุรี ขอขอบคุณในความไว้วางใจที่ท่านมีให้เรา
สำหรับผู้ป่วยที่เคยเข้ารับการรักษา
ชื่อ-นามสกุล (ตามที่ปรากฏบนบัตรประจำตัวประชาชน หรือ หนังสือเดินทาง)*
เลขประจำตัวประชาชน*
วัน/เดือน/ปีเกิด*
เลขประจำตัวผู้ป่วย(HN)
คำนำหน้าชื่อ*
ชื่อ*
นามสกุล*
เพศ*
สัญชาติ*
ศาสนา*
เบอรโทรศัพท์ที่สามารถติดต่อได้*
อีเมล*
อาการเบื้องต้น
เลือกรับการรักษาโดยแพทย์
สิทธิการรักษา
ใช้สิทธิประกันชีวิตหรือ บ.คู่สัญญา
ชำระเงินเอง
วันที่สะดวกเข้ารับบริการ
เวลา
วันที่สะดวกเข้ารับบริการสำรอง
เวลา
สะดวกให้เจ้าหน้าที่ติดต่อกลับทาง
โทรศัพท์ อีเมล
Quick Register
ชื่อ
นามสกุล
วันเดือนปีเกิด
เบอร์โทรศัพท์
อีเมล
อาการ
วันนัดหมาย
วันนัดหมายสำรอง
สิทธิการรักษา
ใช้สิทธิประกันชีวิตหรือ บ.คู่สัญญา
ชำระเงินเอง